Direitos dos titulares de planos de saúde
Aos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, salvo os administrados por entidades de autogestão. Pensando nisso, abordaremos algumas coberturas que poderão ser pleiteadas pelos consumidores junto aos seus planos e, caso ocorra a negativa, será possível efetuar reclamação junto ao Procon, ANS e ajuizar ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos materiais e morais.
Dentre os principais direitos estão:
- Cobertura para os recém-nascidos ou filhos adotivos até 30 dias após o parto ou adoção com isenção de carência, bem como direito a inscrição no plano de seus genitores com isenção de carência desde que a mesma seja realizada dentro do prazo de 30 após o nascimento ou adoção e, ainda, desde que o plano tenha cobertura obstétrica. A Súmula Normativa 25/2012 da ANS ainda esclarece que somente se a inscrição da criança ocorrer após o prazo de 30 dias é que o plano poderá alegar que ela é portadora de doença preexistente e estabelecer cobertura parcial temporária.
- Sessões com psicólogos, terapeutas e fonoaudiólogos em número ilimitado para tratamento de autismo, consoante Resolução Normativa nº 469/2021. Além disso, o poder judiciário tem diversas decisões favoráveis quanto a cobertura do tratamento integral (multidisciplinar) para pessoas portadoras de autismo e síndrome de down.
- Tratamento home care, desde que devidamente prescrito pelo médico do beneficiário do plano. Como bem exposto no julgamento do AgInt. no AREsp 1071680/MG, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze: “O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. ”
- Cobertura para casos de urgência e emergência desde que transcorrido 24 horas da adesão ao plano, ou seja, o plano não pode condicionar o atendimento ao implemento de carência superior à prevista nestas duas hipóteses (art. 12, inc. V, alínea c, da Lei 9.656/98).
- Cobertura para cirurgias reparadoras, tais como: retirada de excesso de pele pós-bariátrica e colocação de prótese de silicone pós-mastectomia. Ao julgar o Recurso Especial nº 1.832.004/RJ, a Terceira Turma do STJ, concluiu que: “É ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente, acometido de obesidade mórbida”. Importante frisar que a cobertura é para as cirurgias reparadoras e não estéticas.
- Fornecimento de medicamento de alto custo, desde que o fármaco contenha registro na ANVISA e seja prescrito pelo médico que acompanha o tratamento do paciente (STJ, Recurso Especial nº 1874078 – PE/2020).
Portanto, na hipótese de recusa pelo seu plano de saúde, não deixe de buscar orientação com um profissional de sua confiança.
Adriana Borcezi Dutra da Silva. Advogada OAB/PR 70.102. Sócia de serviço do Bin Advogados Associados. Graduada em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Pós-graduada em Direito Material e Processual Previdenciário pelo Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais (Cescage). Pós-graduada em Direito do Consumidor pelo Instituto Damásio de Direito. Pós-graduanda em Direito Processual Civil pelo Instituto Damásio de Direito.